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医疗保险范文精选

医疗保险

医疗保险范文第1篇

第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;

(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于*市行政区域内的下列单位和个人:

(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;

(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);

(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。

符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。

按原《*市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。

第五条*市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。

第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。

第七条*市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。

第二章管理机构和职责

第八条*市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。

第九条劳动保障行政部门的主要职责:

(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;

(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;

(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;

(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;

(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;

(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第十条医保经办机构的主要职责:

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;

(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;

(三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;

(四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;

(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:

(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取95%,其中基数的05%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。

(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。

(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。

(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳75%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,25%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《*市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员,自到医保经办机构办理登记手续的当月起,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。

(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内《*市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。

(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。

退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。

第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:

(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。

(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;

(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。

第十六条参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人帐户

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。

第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。

第二十一条住和吵锘鹩刹伪5ノ话瓷显卤镜ノ蝗恐肮すぷ首?额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。

第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。

公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:

(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的05%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。

(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:

1、35周岁以下的划入04%;

2、35周岁至45周岁以下的划入07%;

3、45周岁至退休前的划入1%;

4、退休后至70周岁以下的划入58%;

5、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:

1、退休后至70周岁以下的划入58%;

2、70周岁以上(含70周岁)的划入68%。

(四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。

第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。

第二十八条中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。

第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限:

(一)基本医疗保险实际缴费年限;

(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;

(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第三十二条本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:

(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。

第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构,其中一家必须为社区医疗卫生服务机构,并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。

退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。

第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:

(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。

每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算;其中,参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的,在一个自然年度内,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:

1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;

2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;

3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;

4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。

第三十六条在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

第三十七条在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:

(一)退休前为1000元;

(二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。

第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:

(一)属企业、民办非企业单位和握掌笠挡伪5牡ノ辉谥爸肮さ?由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。

(二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。

(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。

前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。

第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。

参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。

第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。

第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。

第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。

第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;

(四)出国、出境期间发生的;

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;

(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。

第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。

第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。

本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。

第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗?由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章重大疾病医疗补助

第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:

(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的05%给予的补贴中提取一部分;

(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《*市困难家庭救助证》的参保人员免缴。

重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。

第五十二条在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。

第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。

参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章基本医疗保险服务与管理

第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。

定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。

第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。

第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为退休人员就医、转诊和购药提供方便。

第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。

第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。

第六十一条医疗费的结算按以下规定执行:

(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。

(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的,由其与医保经办机构定期结算。

(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。

(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。

医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的,可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。

第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。

第八章〓法律责任

第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责闹鞴苋嗽焙推渌苯釉鹑?人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第六十六条参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;

(二)虚报、重报医疗费的;

(三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;

(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;

(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的;

(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:

(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;

(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;

(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;

(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;

(六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;

(七)不按处方剂量规定,超量给药的;

(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的;

(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;

(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;

(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;

(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,给予警告,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:(一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的;

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;

(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;

(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;

(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;

(六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。

(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;

(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;

(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;

(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;

(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

第七十二条违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法给予处罚。

第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则

第七十四条本办法施行前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍可按原参保形式参加基本医疗保险。

医疗保险范文第2篇

道德风险及表现形式

在保险领域里,道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后,使医疗机构和患者都成为“经济人”,而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚,医疗卫生体制也存在诸多的缺陷,医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

(一)道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业,现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面,成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”,一般是指一种无形的人为损害或危险,是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域,道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。

在经济活动中,道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时,发现了一个经典的例子:美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%,有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险,保费为保险标的15%。按常理,这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后,这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此?这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中,投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果,因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为,就是道德风险。可以说,只要市场经济存在,道德风险就不可避免。

(二)不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向,机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据,可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

(1)事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施,改变被保险人的行为,个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响,从而增加保险人在医疗费用方面的支出,给医疗资源带来更多的消耗。

心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素,它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理,以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施;投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来,反而使比较差的入选了,逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的,或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择,也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的,但心理风险是个体的心理活动,法律无法对其加以控制,只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

(2)事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的,患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上,对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大,因此,在医疗保险中,事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关,价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下,享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此,在经济学中,将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现,可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

(1)患者的过度消费心理。患者在投保之后,其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用,造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大,从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

(2)医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中,患者的不合理的医疗需求并非出于自愿,而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份,医生与患者之间的信息又存在严重不对称,医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比,促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

二、社会保障制度作为一种社会经济制度,是公共选择的结果,具有准公共产品的特点,即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点;是社会经济发展到一定阶段的产物,并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志,使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展,社会保障制度的作用也显得越来越重要。

社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,对维护社会稳定担负着巨大作用,因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险,政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下,医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化,也就是说,保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是,在现实生活中,这一条件是很难满足的。在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明,由于医疗保险的提供,它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制,也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。

医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险,也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险,提高对有限资源的利用率,防止对医疗卫生资源的过度消耗,却值得我们认真去探讨与研究。

三、医疗保险中道德风险分析

医疗服务具有准公共性及专业性的特点,决定了其在提供服务价格和数量时,可能偏离市场的实际需求水平,造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念,在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为,健康不仅是没有疾病或不受伤害,而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性,医疗服务又具有高度专业性,这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制,甚至可以造成供给方的诱导性需求,必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。

确立医疗保险制度,其初衷在于分散疾病风险,减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降,从而保障公众基本生活,维护社会稳定。但是,医疗保险制度的实施,客观上提高了对医疗服务的需求水平,加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到,医疗保险制度在其实施过程中,不可避免的造成了消费者的道德风险意识,使得人们对医疗服务产生过度消费,进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。

医疗保险领域所涉及的医院(医生)、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在,并且都会尽量维护自己的利益,相互之间就形成了一个微妙的博弈关系,于是,道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中,无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱,而是由第三方来支付的,因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径

探讨如何防范医疗保险中的道德风险,必须首先对道德风险产生的途径进行分析,才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性,医疗保险市场实际上存在三个主体,即:保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面,即:一是被保险人(患者);二是医疗服务提供者(医院);三是保险人(医疗保险机构),医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的,因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国,由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

(一)患者的道德风险

作为医疗保险的需求方,患者就诊时医药费不需要自己支付,而由第三方(即医疗保险机构)来支付,患者的医疗消费需求可能会无限膨胀,出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下,人们将面临较低的医疗价格,当消费者只需支付其医疗费用的一小部分,且他们的消费行为又难以观察时,过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突,不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行,造成医疗保险机构支出增加,甚至亏损,正常运行难以为继,进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面:

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知,良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生,减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后,被保险人往往认为自己参加了保险,患病时医药费可以报销,不需要自己掏钱,对如何避免风险的工作可能就会较少去做,如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等;个人减少了健康预防措施,从而改变疾病发生的概率,增加了医疗费用的支出,导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到,从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后,患者就诊时不需要自己付费或付费很少,部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍,人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下,治疗方案的选择可以有多种,使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康,而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿,在提供社会医疗保险的条件下,患者相互之间存在攀比心理,使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏,因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案,出现医疗费用不合理增长的现象,从而影响医疗保险机构的成本控制。

(二)医疗服务提供者的道德风险

在医疗卫生服务过程中,医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏,使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力,缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场,医疗行业具有较高的垄断性,造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中,掌握着主动权,对医疗技术又拥有足够多的信息,患者在接受治疗时不能讨价还价,难以控制卫生消费的种类与数量,加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点,患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时,通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用,或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场,病人获得的信息是相当不充分和不透明的,如医疗卫生的服务质量,医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性,病人对医疗服务的需求就更没有选择余地,一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位,医院具有医疗服务供给的排异特权,不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下,医生要求病人做什么检查,吃什么药,病人只能唯命是从。一方面,医生为了保护自己,减少医疗事故发生的风险,存在着不适当服务现象,医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发,要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查,甚至在病情已确定的情况下,仍然建议患者做这些检查。另一方面,来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为,也就是在传统的按服务付费制度的情况下,医疗服务提供方因为其提供服务越多,得到的收益就会越大,医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的,这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务,从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时,在利益驱动下,开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性,通过更换不同剂量的药品,提高用药档次,将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”:医疗供给创造医疗需求。[4]

(三)医疗卫生体制造成的道德风险

我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制,也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后,对基本医疗保险政府在认识上存在误区,认为医疗卫生服务不创造经济效益,为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化,许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度

医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关,医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付,而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是:(1)患者(被保险人)和医生(医疗服务机构)在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下,尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大,但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本;由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制,其结果必将是私人成本与社会成本的背离。(2)在“第三方支付”制度下,医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人,在这复杂的委托关系中,由于信息严重不对称,医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅,加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以,“健康”这个标准就难以写进合同之中,更何况一种疾病存在着多种治疗方案,不同个体之间在体质上也存在差异,采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等,医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理

我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院,集中在医疗上,而不是公共卫生和广大农村基层,造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响,卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费,加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

注:①本表系调整后的测算数;②按当年价格计算;③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。

数据来源:卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》

数据显示,从1978年到2003年,卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%,1998年则上升为4.7%,特别是1998年到2003年的短短5年,上升到了5.62%(见表1)。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种:即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%,并且城乡差距越来越大。

我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少,个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款,又对集资加以限制,鼓励卫生医疗机构广开财源,提高效益,采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩,把医疗卫生事业作为一个产业来经营,这一切都具有促使卫生保健系统进入市场,或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理,存在极大的浪费。

3、医疗保险覆盖范围太窄。目前,我国基本医疗保险覆盖率非常低(见表2),承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障,在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现,截至2003年底,基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%,其所占城镇总人口的比例仅为20.81%(不包括全国农民)。基本医疗保险覆盖面过窄,造成一种普遍的现象就是一人生病,全家吃药,一卡多用(医疗保险卡)等中国特有的风险问题。

数据来源:根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总

4、医疗制度不完善

具体表现为政府制定的“以药养医”政策,使医疗服务的提供者(医院)必须依靠销售药品实现自己的生存,并且还要从药品的销售中获利,医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩,想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险,身体出现不适需要住院,就以自由职业者身份去参加医疗保险,出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。

常宁市中医院的“经济管理方案”,就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收,并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称,经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件,具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益,财政自给,这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注,因为预防和保健在经济上是不盈利的,因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向,从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象,就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况,就是国家体制和政策造成的。

五、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源,道德风险给多方的利益带来了损失,是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。

(一)对被保险人的防范措施

1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例,可以鼓励参加保险的患者参与成本管理,监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是,患者在医疗服务市场上处于劣势,医生对医疗费用的影响力远远强于患者,且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见,这种作用是非常有限的。所以,此种方法必须与其它方法配合使用。

2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前,我国应取消二元社会,不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治,通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度,扩大医疗保险的覆盖范围,真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健,根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病,全家吃药,用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险,不允许“想保就保,不想保就不保”的现象。

3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后,参保人认为自己拥有保险,患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分,往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况,可以采取经医疗机构诊断,因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健,增强体质,减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位,定期举办卫生保健知识讲座,提高人民的卫生保健意识。

(二)医疗服务机构道德风险的防范与控制

医疗机构是医疗服务的提供者,医、患双方的信息存在严重不对称,现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制,医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩,也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。

1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门,而保险机构作为“第三方支付”者,没有对医疗机构的管理权,起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革,将医疗机构的管理权交给保险机构,卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系,对医疗机构提供技术上的指导。

2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督,包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费,索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法,即在病人住院后的规定时间内,必须向医疗保险机构报案,否则,医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例,医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查,予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。

3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度,一方面,加大医药产品生产结构的改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品,暗地给付医生回扣,导致医药价格严重偏离成本;另一方面,可以借鉴国外经验,实行医药分离,即医生只拥有处方权,医院只提供诊疗服务,除备有急救所需药品外,不能直接向患者出售药品,患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下,由于医院和医生不直接涉及药品利益,可以有效地遏制医药费用的大量增加。

(三)改革现行的医疗卫生体制

现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为,其实许多问题都是政府在体制上没有理顺,各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。

1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时,是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家,存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低,竞争激烈,药品超额利润多数被药品经销商所赚取,企业在销售领域投入的经费过大,销售成本过高,不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并,减少企业数量,提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家,同样存在小而多的现象,相互之间为生存,不断进行着恶性的竞争,经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去,采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式,成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标,减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营,药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来,有利于企业的长远发展。

2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制,就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素,将病人归入不同组,每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级,对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验,按病种预付制强化了医院降低成本的动机,使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险,同时考虑不同病种和不同医院的级别,议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后,在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。

3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快,但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少,个人支出不断增长,个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医,看病贵就永远是制度难解之痛;只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用,看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制,不从分配制度上兑现宪法的承诺,看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此,提高国家对卫生事业的投入是根本。

4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视,也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防,如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等,今后将要为此付出高昂的代价,更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测,按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去,卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防,提高现有的医学水平和服务效率,这个比例到2030年则可以保持在10%左右;而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资,它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构,为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。

六、结语

本世纪上半叶我国人口进一步老龄化,对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题,不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率,同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。

表面上看,患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识,改革目前的医疗制度,才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度,国家都应该更加重视医疗保健事业,应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主,免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处,是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝,应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前,我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病,而是预防和治疗慢性病;不再仅仅是妇幼保健问题,而是越来越多的中老年人的健康问题;不再仅仅是饮食和水的卫生问题,而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。

健康是人类共同美好的追求,每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利,医疗卫生服务不论从经济,还是从医疗的角度,均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保,不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。

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[10]于良春、李丽:“医疗费用预付制及其政策启示”,《社会保障制度》,2006年第6期,第51页。

医疗保险范文第3篇

答:城镇居民基本医疗保险制度是指居民缴费、政府补助、社会扶持、以大病统筹为主的社会医疗保险制度。2008年我市被列入国务院城镇居民基本医疗保险试点城市。在省市区财政补助基础上增加了中央财政补助,降低了参保人员和低收入人群个人缴费标准;提高了大病重病对象的保障水平。

二、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围?

答:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其它非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在校大学生今年也纳入城镇居民基本医疗保险范围。

三、如何办理城镇居民医疗保险参保手续?

答:在校学生由所在学校代办,其它城镇居民由户籍所在地社区或乡镇劳动保障事务所代办。首次参保时需持户口本及近期免冠一寸照片一张,特殊人群如低保、“三无”、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人需另持相关证件原件及复印件,到相应的代办机构办理参保手续。集中登记参保时间:在校学生为每年8月至9月,其它城镇居民为每年6月至7月,今年可延长到7月至8月。

四、参保居民每年需要缴多少钱?

答:(一)学生、少年儿童筹资标准为每人每年130元,其中个人缴费30元,各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元)。

(二)除学生、少年儿童外其它城镇居民筹资标准为每人每年260元,其中个人缴费160元,各级财政补助100元(中央、省、市、区财政分别为40元、30元、10元、20元)。

五、低保居民、低保居民中的“三无”人员、丧失劳动能力的重症残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费部分可享受补助吗?

答:可以享受补助。

(一)参保居民中低保人员、低收入家庭60周岁以上的老年人个人缴费部分由区财政补助50%。民政部门负责身份认定及补助的办理。

(二)低保人员中的“三无”人员(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人、扶养人或抚养人),个人缴费部分由区财政全额补助。民政部门负责身份认定及补助的办理。

(三)丧失劳动能力的重症残疾人个人缴费部分由区财政全额补助。残联负责身份认定及补助的办理。

六、城镇居民参保后能享受哪些待遇?

答:(一)意外伤害补偿1、学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故,其门诊医疗费用实行“零起付线”,符合规定的费用按80%的比例予以补偿,补偿限额为每年2000元。2、学生、少年儿童因病或发生无责任人的意外伤害事故死亡,一次性补偿其法定受益人10000元的抚恤金。

学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故,在治疗结束后,持意外伤害人医疗保险证、定点医疗机构门诊病历、复式处方、发票、费用清单及代办机构证明到区医保中心办理报销手续。

(二)特殊疾病门诊补偿城镇居民医疗保险不建个人帐户,但对一些长期患慢性病,门诊费用较高的居民按规定给予门诊补偿。1、参保人员患急、慢性肾功能衰竭进行的血液或腹膜透析,恶性肿瘤(包括白血病)进行的放化疗,器官移植后的抗排斥治疗所发生大额门诊医疗费用按住院管理,6个月结算一次;2、患其它特殊疾病,医疗费用累计计算,每年报销一次,个人支付200元后其余符合规定的费用按50%的比例进行报销,年度报销最高限额为2000元。

《特殊疾病门诊医疗证》的办理按有关规定执行。

(三)住院补偿参保居民在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上和年度累计支付限额内进入统筹支付范围的费用按规定比例补偿。

1、住院起付标准:一级医院100元;二级医院300元;三级医院500元(含市外二级以上医院)。一个年度内因患疾病,在二级及二级以上医院多次住院,只计算首次住院的起付线;在一级医院多次住院,分次计算起付线。学生、少年儿童患病在二级及二级以上医院住院起付线为200元。城镇低保居民、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人,住院可享受“零起付线”待遇。

2、住院报销比例:一级医院65%;二级医院60%;三级医院55%。参保人员连续参加城镇居民基本医疗保险,从参保的第二年起,参保年限每增加一年,报销比例相应提高2%,连续参保5年(含5年)以上的,报销比例可相应提高10%。中断缴费的按首次参保支付待遇。

3、年度最高支付限额:少年儿童和在校学生8万元,其他居民3万元。

七、与有关保险制度间如何衔接?

答:(一)与城镇职工基本医疗保险制度的衔接法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民,以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险的,其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限(不含本人18周岁以前的缴费年限)按每3年折算1年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。符合退休条件时,按城镇职工基本医疗保险相关规定,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

已办理退休的城镇企业退休人员无医疗保障的可自愿暂行参加城镇居民基本医疗保险。

(二)与社会救助制度的衔接参保人员年度医疗费用按城镇居民基本医疗保险规定报销和补偿后个人负担的医疗费用过重或难以承担的,可按规定程序向当地民政部门申请医疗救助。

(三)与商业保险的衔接同时参加城镇居民基本医疗保险和商业保险的居民患病发生医疗费用,可以凭患者医疗费用发票和费用清单等复印件及商业保险公司结报单据等材料到医保经办机构按规定办理报销(补偿),报销(补偿)待遇与未参加商业保险的参保人员一致。

(四)与新农合保险的衔接对参加新农合的农村户藉城镇在校学生,又参加城镇居民基本医疗保险的可享受两次报销(补偿)待遇,第二次报销(补偿)在医保经办机构办理时,对未纳入新农合补偿范围部分和新农合补偿后的余额部分进行审核和结算。

八、住院费用如何结算?如何办理转诊转院和异地安置?

答:(一)费用结算办法按时足额缴费的参保居民,在当地定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用实行记账管理,医疗终结或出院时,参保人员只要支付按规定属于个人承担的医疗费用,其余费用由定点医疗机构按照服务协议与医保经办机构结算。

医疗保险范文第4篇

构建和谐社会需要落实二轻集体企业的职工基本医疗保险

中共武平县二轻工业公司支部童文彪

根据经贸党委武经委[2007]23号文件精神,笔者就社会主义和谐社会建设主题,结合二轻集体企业职工基本医疗保险参保工作,做了些粗浅调研。

笔者认为,让全民享有基本医疗保障是社会主义和谐社会建设的重要内容,落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

一.武平县二轻集体企业职工基本医疗保险参保情况调查

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平,具有广泛性、共济性、强制性的特点。

经过历年改革改制工作,二轻系统现有7家集体企业,在册职工62人。在册是指没有解除劳动合同的在职、不在职,在岗、不在岗,仍在企业职工挡案中的人员。职工没有解除劳动合同,意味着不能以城镇失业人员身份(武政文[2005]156号文件《武平县人民政府关于城镇失业人员参加基本医疗保险有关问题的补充通知》)参加基本医疗保险。

未安置退休职工57人。上述人员全部没有参加职工基本医疗保险。

二.二轻集体企业职工未参加职工基本医疗保险原因分析

我县企业职工基本医疗保险自2005年8月1日(武政文[2005]139、140号)启动以来,二轻集体企业至今没有参加。究其原因,主要有以下二个方面。

(一).企业停产

二轻集体企业自1995年起陆续停产。企业靠出租车间、厂房的收入勉强维持职工的基本养老保险,职工下岗自谋职业。部分企业租金不够缴养老保险的,职工还需平均分担保费不足部分。在此情况下,企业无力承负基本医疗保险费用。

(二).医保制度不合理

由于处于社会主义初级阶段,我们的职工基本医疗保险制度还不完善。

1.缴费标准太高,没有分档缴费

职工基本医疗保险缴费标准太高,没有体现基本医疗保障(保证职工在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术,它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等)精神。我县2007年的基本医疗保险缴费标准为每人每年1008元,甚至高于大多数商业医疗保险险种。如平安保险公司推出的“个人住院安心保险”规定:10到19岁的个人每年交纳保费223元,就可以获得住院日额保险、癌症住院日额保险、器官移植保险和手术医疗全部四项保险。客户最高可获20.9万元的医疗费用补偿。

缴费标准没有分档。目前,国家垄断企业职工与地方企业职工的平均收入差三至六倍。不实行分档缴费,职工基本医疗保险缴费规定显得既不公平又不公正。难道说,他们的基本养老保险也实行统一缴费标准吗?

2.歧视二轻集体企业

集体经济是公有制经济的重要组成部分。计划经济时,二轻集体企业职工招收、调资、调动、办理退休与国有企业一样,由政府相关部门管理;企业生产、消费、积累一样执行国家计划;政策法规没有明确的事项参照国有企业执行。

武政文[2005]139号印发的《武平县改制和关闭、破产等终止的国有企业退休人员参加基本医疗保险暂行规定》第3条第4款、第5条规定:……没有预留或预留10年基本医疗保险费不足需县财政负担部分,由县财政按每年20%的比例分五年拨付给县医保中心。……县属城镇集体企业……参照上述规定执行。

“参照执行”从训诂学理论上说,是“参加、照本执行”,或者是“参考、照样执行”。这是本意,很说得通的。然而,时至今日,“参照执行”四个字,已将集体企业“忽悠”得晕头转向。我们不禁要问,此刻,职工基本医疗保险制度的强制性原则哪里去了?!

三.构建和谐社会,要落实二轻集体企业的职工基本医疗保险

(一).落实二轻集体企业的职工基本医疗保险符合党的政策

党的十六大以来,倡导以人为本的治国理念。近年提出构建和谐社会,要让最广大人民群众分享改革开放的建设成果。而让全民享有基本医疗保障,是其中的一项重要任务。我县今年已经启动农村基本医疗保险,农民每人每年只要缴10元(政府补贴40元)保费,即可享有最高2万元的医疗赔付。在此情况下,为何却要让二轻集体企业成为我县基本医疗保障的盲区?

(二).落实二轻集体企业的职工基本医疗保险符合国家法律

《宪法》第四十五条规定:中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第一条规定:基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二轻集体企业及其职工显然在上述范畴之内。

(三).落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要

笔者认为,构建和谐,政府要做到公平、公正;个人要做到宽容、博爱。在县政府补贴近千万元资金启动农村医保的基础上,二轻集体企业却不能象国有企业一样享受政府的基本医疗保险补贴。这是否公平?是否博爱?是否和谐?难道政府会吝啬区区几十万元钱?因此,可以肯定地说,落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

1.尽快落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是二轻系统全体干部、职工的心声

4月7日,二轻工业公司支部召开党员领导干部民主生活会;4月13日,我司召开旧城改造工作企业负责人座谈会。在这二次会议上,厂长、职工反映最强烈的问题就是医保问题。

以职工利益为重,争取相关部门给予政策和资金支持,着力解决职工基本医疗保险是二轻系统全体干部职工(包括退休职工)的共同心声。

2.落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是加快发展的定心丸

2007年,是武平走向崛起的关键之年。高速公路建设,新农村建设,“打造武平新城”等一系列重点工程项目建设将陆续开工。

七月,七坊路段旧城改造工作将全面展开。工程涉及城区武平县服装厂等四家二轻企业征地拆迁工作。这些企业共有在册职工38人,未安置退休职工39人。

岩前镇政府新农村建设项目,涉及当地二家二轻企业征地拆迁。武平县狮岩机械有限公司和武平县玩具木制品厂,共有在册职工11人,退休职工30人。

高速公路十方镇路段建设,涉及当地一家二轻企业,即武平县十方农机厂铸造车间的征地拆迁。该厂现有在册职工13人,未安置退休职工18人。

上述工程项目建设,是关系到武平走向崛起的重点工程项目建设。在企业征地拆迁过程,如果这些二轻集体企业的职工基本医疗保险还没有得到落实,将极容易诱发群体上访事件。与其到时闹得心烦意乱,不如提前吃它一颗定心丸。

3.将二轻集体企业与国有企业一视同仁是解决问题的关键

前面我们提到,集体经济是公有制经济的重要组成部分。集体经济是社会主义改造阶段的产物,形象地说,是我国特殊国情造成的“一个母亲的二个儿子”,而不是“二个母亲的二个儿子”。将二轻集体企业与国有企业一视同仁在政策、法规上没有“不可以”之规定。是解决问题的关键。打破思想上的锢禁,许多矛盾将迎刃而解。

4.实事求是降低二轻集体企业职工基本医疗保险缴费标准

二轻集体企业下岗职工收入明显低于全县上年度在职职工年平均收入。统一缴费标准不符合客观实际。

解放思想,实事求是,是我们工作的指导思想。就低收入人群(职工)缴纳基本医疗保险费问题,也应该解放思想,实事求是。笔者查阅了一些资料,可以借鉴。

《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定:……在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的,以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

《北京市基本医疗保险规定》刊载:……职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

扬州市规定,城市居民医疗保险统筹基金按照个人缴费、政府补助、社会捐助的办法建立。未成年居民筹资标准是每人每年90元,其中,家庭缴纳60元(父母双方有单位的由父母一方单位报销30元),政府每人每年补助30元,属于特困居民家庭的未成年居民政府每人每年补助90元。其他居民筹资标准为每人每年320元,具体方式是:一般居民每人每年个人缴纳320元;老年居民个人每人每年缴纳160元,政府补助160元;特困居民个人每人每年缴纳30元,政府补助290元。

通过上述三例医保办法,我们可以看到,上海、北京市对低收入的在职职工的缴费基数是打了六折的。这能够体现社会(政府)对弱势群体的关怀,有利构建和谐社会。

扬州市则打破户籍(农业、非农业户口)界限,实行居民医疗保险统筹。这些城市的基本医疗保障覆盖率是很高的。我们的社会保障体系也应该以实事求是的精神,求真务实的作风,修改、完善职工基本医疗保险制度,让二轻集体企业下岗职工能够享有基本医疗保障。

医疗保险范文第5篇

一、**省医疗保险制度现状

党的十七大指出,要建立基本医疗卫生制度,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

今年,中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,意见指出:要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架,由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中,建设医疗保障体系,重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系,引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”,共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。

目前,**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度,与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前,这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万,总数达到7700万,占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时,部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度,东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度,为进一步深化医疗保险制度改革,提高农村居民医疗保障水平,消除城乡医疗保障。

二、**省医疗保险制度存在的问题

目前**省最大的问题是,医疗保险体制和市场化进程不配套,导致了医疗成本上升非常快,看病非常贵,门诊人次下降很快,老百姓普遍抱怨看病贵、看病难,而且医患关系紧张。

(一)医疗保险制度问题。拿养老保险的统账结合模式放到医疗保障上,问题是很严重的。把个人账户作为医疗保障的一个部分,管理和控制的成本不知道有多高,实际上是没有办法管理和控制的。我们医疗保险制度虽然叫统账结合,实际上社会统筹那一块才是我们的医疗保障制度,但是它又把个人的保险划出去了,所以社会统筹部分就显得有限,只能解决大病、住院,老百姓一般的疾病没有办法解决。所以对于统账结合的模式,还有反思的必要,制度自身有问题。但更加重要的,跟医疗保险相关的医疗卫生体制和医药体制未能同步改革。

(二)基金平衡问题。基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键,也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看,**省职工基本医疗保险基金均存在这样的问题,即基金收支不平衡,社会统筹基金保障程度低,个人账户支付能力弱,无法满足参保人的基本医疗消费需求。一方面,由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因,基金的积累性在减弱甚至萎缩,而政府并没有给予基金以财政支持,加之许多单位应参保不参保,无故拖延保费的缴纳,漏报、瞒报工资基数来逃避缴费,致使基金的筹资水平很低;另一方面,从实际医疗消费看,即使参加了基本医疗保险,享受基本医疗保险待遇,由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高,超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大,参保人自负医疗费用的比例高等原因,加之缺少合理有效的供方制约机制导致,如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题,一旦患了大病、重病或慢性病,统筹基金和个人账户支付就会严重不足,且存在较大缺口,参保人不得不用现金支付很高的医疗费用,这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

(三)补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况,基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”,而它在保险深度和广度上的缺口,需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够提高社会医疗保障水平,满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴,以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此,只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接,才能使医疗保险体系更加科学和完善。而我省的商业医疗保险起步不久,还存在相当大的发展障碍。集中表现在三个方面:一是医疗改革不到位,相关法律法规不配套;二是缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;三是保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚,且长期作为从属业务或附加险来对待,各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低;人才培养不够,尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强,险种单调重复,难以满足市场的不同要求。

(四)医疗机构改革问题。医疗服务市场是目前存在的主要问题,根据我省医疗保险体系来看.在横向上是行政性垄断没有被打破,缺乏公平竞争的环境。省政府直接拥有和管理医疗机构,把主要精力放在办医院上面,在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展,市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下,公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益,乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差,直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看,区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割,重复建设,结构失衡,资源浪费与短缺并存,运行成本高,总体利用效率低,不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此,医疗机构亟待改革,医疗卫生资源需要重新整合。

三、对策及建议

根据上述我省医疗保险的现状及存在问题,为加快建立覆盖**全省城乡居民的基本医疗保障体系,特提出如下对策建议:

(一)高度重视医疗保险制度改革,进一步提高思想认识。全面推进医疗保险制度改革,是党中央、国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策,是建立和完善社会保障体系的重要内容,是推进经济发展和保持社会稳定局面的重要举措。各级党委、政府要把建立基本医疗保险制度提高到全局的高度来认识。医疗保险制度改革涉及广大人民群众的切身利益,存在着筹资难、费用控制难、医疗管理难等难题,但保障全体人民的基本医疗是党和政府义不容辞的责任,各级党委、政府必须克服一切困难,坚定改革信心,积极推进这项改革的进展。在此基础上,要进一步做好基本医疗保险的宣传和培训工作,地要制定医疗保险宣传和培训计划,通过多种形式的宣传和培训,逐步普及基本医疗保险知识。各级医疗保险经办机构和大型定点医疗机构要设立公开电话和电脑查询系统,建立基本医疗保险政策、知识和办事程序公示制度,搞好经常性的宣传。

(二)突出重点突破难点,全力推进基本医疗保险制度改革。建立基本医疗保险制度要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应,坚持“低水平、广覆盖”的原则。基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同合理负担,建立新的筹资机制和费用约束机制,增强个人的自我保障意识和责任。经济困难的县(市、区)可“低水平”起步,适当降低用人单位缴费比例,暂不建立职工个人医疗帐户,只建立职工住院费用统筹,待经济条件好转后,再建立个人医疗帐户;还可以先实行部分病种费用统筹,再逐步向职工基本医疗保险过渡的办法。为保证今年内基本建立基本医疗保险体系,在改革工作中一要着重抓好地级城市的医疗保险改革,发挥地级城市的辐射作用和示范作用;二要着重抓好企业劳保医疗的改革,以利于建立现代企业制度;三要着重抓好统筹基金的管理,发挥互济、互助、抗风险的能力。

(三)强化基本医疗保险管理工作,完善医疗保险风险防范体系。要加强对医疗机构的管理,规范医疗服务行为。建议设立医疗保险资料核查制度,遏制医疗资源浪费,提高医疗服务质量和效率。各级劳动保障部门要加强基本医疗保险统筹基金使用情况的统计分析,逐步建立和完善风险防范体系。统筹基金积累率较高的地区,在建立和完善多层次医疗保障体系的基础上,要逐步降低参保职工门诊和住院治疗费用中的个人负担比例,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊病种。各级医疗保险经办机构和定点医疗机构,要进一步完善内部管理制度,简化参保人员就医手续。省劳动保障部门要会同有关部门制定基本医疗保险定点医疗机构的考核办法,进一步加强对定点医疗机构的管理,规范医疗服务行为,提高服务质量,降低服务成本,为参保职工提供方便、快捷、质优、价廉的服务。

(四)引入和引导合理竞争,科学配置医疗资源。由于医疗服务市场的特殊性,医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源,处于垄断地位,形成卖方市场,从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此,为保证医疗服务公平竞争,保证参保人员合法利益,政府干预必不可少。建立公立医院和私立医院并存的改革,需要我省开放医疗服务市场,允许国外的医院、私人的医院,甚至是允许农村的医生进城。比如有些身体健康的群众几年不进医院,但某天需要有医生来咨询一下,但是现在的医疗体系不允许,请私人医生也不会报销,甚至不允许有有私人医院或社区私人医生存在。这种状况既不利医疗体系的完善,更不利于满足我们的医疗需求。所以要允许开放这个医疗服务市场,要收缩公立医院的规模。城市的公立医院没有一个小医院不追求大医院,大医院追求综合医院,追求过程中所产生的各种成本实际上最后都转嫁到了患者的身上。医疗服务体系不改革,医疗保险就没有成功的时候。

(五)合理利用医疗保险基金,促进医疗保险可持续发展。一方面,坚持实行基本医疗保险社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成,个人帐户主要用于支付门诊费用;统筹基金用于支付起点标准以上,最高支付限额以下,职工按规定个人负担一定比例以后的住院费用。在管理条件较好的统筹地区,留部分门诊费用高的病人可从统筹基金中子以一定帮助。发挥统筹基金的社会共济及个人帐户的积累和自我约束作用。另一方面,坚持开源与节流并举,重在节流,这是是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。当前,各级对医院在医疗安全上的要求比过去更高、更严格,必须认真考虑医疗安全,各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用,大大降低了医疗风险。因此,作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷,同时,也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加,社会医疗负担的增加,给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快,老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步,面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展,若不加以及时研究和解决,会不可避免地出现卯粮寅食,使医疗保险变成无源之水,无本之木,最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑,失信于民。因此,就目前而言,既要开源也要节流,开源与节流并举,把节流放在首位,加强医疗费用控制,提高医疗保险基金的使用效率,合理有效地利用医疗保险基金,保证医疗保险可持续发展。

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